2026年3月11日
公益社団法人 日本診療放射線技師会
会長　上田 克彦

会員の皆様へ

このたび、日本医療安全調査機構より医療事故の再発防止に関する提言・警鐘レポート「No.5　血管内治療時の代替動脈穿刺に伴う後腹膜出血による死亡（2026年3月）」が公開されましたのでお知らせいたします。

【レポート概要】

本レポートでは、血管内治療において通常の大腿動脈穿刺が困難であったため代替動脈穿刺が行われ、その後に後腹膜出血を発症し死亡に至った事例が報告されています。

事例の分析から、穿刺部位の位置や解剖学的関係の把握、手技中および術後の状態観察、合併症発生時の早期対応など、血管内治療における安全管理の重要性が示されています。

また、血管内治療は低侵襲な治療法として広く実施されている一方で、穿刺手技に伴う重篤な合併症が発生する可能性があることから、医療従事者がリスクを十分に理解し、多職種で安全対策を共有することの必要性が指摘されています。

【事故から学ぶ3つのポイント】

■ 穿刺部位の適切な評価
解剖学的位置関係や血管走行を十分に確認し、安全性を考慮した穿刺部位の選択が重要です。

■ 画像情報による安全な手技支援
透視やDSAなどの画像情報を適切に提供し、血管内治療の安全な実施を支援することが求められます。

■ 異常所見の早期認識と情報共有
画像上の異常所見を早期に認識し、速やかにチーム内で共有することが医療事故の防止につながります。

詳しくは下記をご確認ください。

05_keisho_report.pdf

以上