学会・部会
放射線機器管理士部会

放射線機器管理士部会入会申込

部会長 殿
私は貴部会の主旨に賛同し、会費を添えて入会を申込ます。
このサイトはプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を導入しています。

会員種別 正会員   準会員  いずれかを選択してください。
氏  名 (姓)  (名)
フリガナ (姓)  (名)
性  別 男性   女性 いずれかを選択してください。
生年月日 西暦 日生
職  種
勤務先施設名
勤務先住所
勤務先郵便番号
所属部署
勤務先電話
勤務先FAX
自宅住所
自宅郵便番号
自宅電話
自宅FAX
文書送付先 勤務先   自宅  *希望する方をチェックしてください
電子メールアドレス  半角英数字のみ使用できます
放射線機器管理士番号  未取得の場合は"未取得"とご記入ください。
放射線管理士番号  未取得の場合は"未取得"とご記入ください。
日本放射線技師会
会員番号

 

※送信された内容は部会により入会手続き・会員管理に利用されます。